DATOS DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

DATOS FAMILIARES

EJE COGNITIVA

A continuación se detallan 8 preguntas para conocer la situación cognitiva de la persona adulta mayor. Marque con x la respuesta a cada pregunta considerando la realidad actual de la persona adulta mayor. Recuerde: La respuesta «Sí, ha cambiado» significa que usted piensa que ha habido un cambio en los siguientes aspectos en los últimos años, causado por problemas cognitivos (razonamiento y memoria).

Pregunta 1 Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej., le engañan o timan, toma decisiones financieras erróneas, hace regalos inapropiados, etc.)

Pregunta 2 Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado de hacer actividades que le gustaban)

Pregunta 3 Repite las preguntas, los comentarios o las cosas que cuenta

Pregunta 4 Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o dispositivos (p. ej., vídeo o DVD, computadora, microondas, mandos a distancia, teléfono móvil o inalámbrico)

Pregunta 5 Olvida el mes o año correcto

Pregunta 6 Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej., ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.)

Pregunta 7 Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer

Pregunta 8 Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no ocasionales

EJE SOCIOECONOMICO

Marque con x la respuesta a cada pregunta considerando la realidad actual de la persona adulta mayor.

EJE PREVENCION DE LA VIOLENCIA

Escriba aquí información relevante relacionada con situaciones de violencia hacia la persona adulta mayor. 

EJE SALUD Y CONDICION FUNCIONAL

Favor de seleccionar la opción que corresponda

EJE GUSTOS ,INTERESES Y HABILIDADES

Debido a la posibilidad de realizar actividades virtuales o telepresenciales es obligatorio que la persona adulta mayor posea una cuenta en Facebook o bien que se aporte la dirección en esa red social de un familiar que facilite el acceso talleres.

DOCUMENTOS ADJUNTOS

Favor de adjuntar los documentos que se le solicitan, los formatos permitidos son PDF, JPG, PNG, ZIP

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Al marcar la casilla “Si acepto”, declaro conocer los reglamentos internos del la Asociación Centro Diurno para la persona adulta mayor de El Tejar, cédula jurídica 3-002-475311 para la permanencia en los programas de atención de personas adultas mayores.

Solicite una copia impresa de este consentimiento informado en la Recepción del Centro Diurno El Tejar